Plagiocefalia: Cosa è, Come Intervenire

La deformità del cranio nei neonati: un problema sul quale si può intervenire adottando alcuni buoni comportamenti o intervenendo con l'osteopatia.

La posizione della testa durante il sonno è la causa principale della plagiocefalia

2. Che Cos'è e Come Viene la Plagiocefalia

La plagiocefalia è un’asimmetria della forma del cranio.
Il termine origina dal greco “plagios” (obliquo) e “kephalè” (cranio).
Possono esserci due tipi di plagiocefalia:
● Posizionale
● Craniosinostosi

La forma più frequente è la plagiocefalia posizionale, ossia dovuta al mantenimento della posizione a pancia in su e spesso con la testa ruotata da una parte, ed è legata alle caratteristiche delle ossa della testa del neonato.
Le ossa della testa del bambino sono malleabili proprio per permettere un adattamento della testa del feto nel canale del parto della mamma.
Molto spesso, infatti, si vedono neonati con forme della testa allungate o schiacciate che tendono poi a risolversi spontaneamente nelle prime ore o giorni di vita.
Questa osservazione ci fa capire che la testa del bambino è fatta inizialmente di ossa formate da tessuto fibrocartilagineo, altamente modellabili, e, la presenza delle fontanelle, indica che le ossa della testa non sono ancora del tutto unite.
In questo presupposto, è facile intuire che il mantenimento di posizioni a pancia in su del bambino possa favorire l’insorgere di schiacciamenti che possono dare origine a forme della testa variabili.
Questa forma di plagiocefalia si corregge bene spontaneamente o con piccoli consigli o con trattamenti manuali.
Sono diverse le forme che la testa del neonato può assumere:

Esempi di Plagiocefalia

Qualunque sia la forma assunta dalla testa è importante escludere la seconda forma di plagiocefalia, chiamata Craniosinostosi: la craniosinostosi è caratterizzata da una chiusura precoce delle suture craniche, ha una frequenza di un bambino su 2500 e spesso è associata a sindromi genetiche o ad ereditarietà.
La diagnosi viene fatta inizialmente tramite ecografia e successivamente confermata da immagini TAC e la cura è esclusivamente chirurgica.

3. Cause della Plagiocefalia

Le cause della Plagiocefalia possono essere di origine prenatale (durante la gravidanza), post-natale oppure legate al momento del parto. Nello specifico:

Cause Prenatali:
● gravidanza multipla
● feto troppo grande
● bacino stretto della mamma 
● tono aumentato (ipertonia) della muscolatura dell'utero e addominale
● vertebra lombare della mamma prominente che impatta sulla testa del feto

Cause Legate al Parto:
● posizione del bambino di piedi o di faccia anziché di testa durante il parto
● uso di forcipe o ventosa
● parto prolungato e traumatico

Cause Post-natali:
● torcicollo miogeno
● dormire sempre a pancia in su (supini) o sempre con la testa girata dallo stesso lato

La plagiocefalia è più frequente nei maschi rispetto alle femmine e riguarda più spesso il primogenito.

4. Classificazione della Plagiocefalia

La classificazione della plagiocefalia si basa sull’osservazione della testa. E’ sufficiente osservare la testa per capire e descrivere una sua possibile evoluzione.
La classificazione clinica più utilizzata per stabilire la severità e la possibile evoluzione della plagiocefalia è quella proposta dal Dott. Luis Argenta nel 1998. La sua classificazione in cinque tipi si è dimostrata attendibile per stabilire un possibile esito favorevole nel tempo o il possibile insorgere di complicanze.

Tipo 1 L'asimmetria della testa è limitata alla parte posteriore. Il grado di depressione posteriore può variare, ma l’azione deformante è limitata a questa regione anatomica. Non vi è asimmetria delle orecchie come misurato dal naso all’orecchio stesso. La fronte è simmetrica, non vi sono rigonfiamenti delle ossa temporali (le ossa laterali) né allungamento verticale del cranio. Questa rappresenta la forma più lieve di plagiocefalia.

Tipo 2 In questo tipo di Plagiocefalia, vi sono possibili variabili di asimmetria della parte posteriore della testa. La spinta prolungata in direzione anteriore determina lo spostamento dell'orecchio sul lato in avanti. L'asimmetria è solitamente più evidente guardando il bambino dall’alto. La parte anteriore della testa non è coinvolta e la fronte è simmetrica. Non vi è asimmetria facciale. Questa circostanza identifica una forma più severa di plagiocefalia che interessa non solo la parte posteriore della testa ma anche la base cranica e la parte dell’osso temporale, ossia dove si inserisce l'orecchio.

Tipo 3 La Plagiocefalia di tipo 3 comprende l'asimmetria posteriore della testa, l’avanzamento dell'orecchio e la formazione di una prominenza frontale dallo stesso lato della pressione. La forma della testa inizia ad assumere le dimensioni a parallelogramma. La faccia è simmetrica. Questa forma si può notare facilmente esaminando il bambino direttamente dall’alto.

Tipo 4 Nella Plagiocefalia di tipo 4 sono presenti asimmetria posteriore della testa, malposizionamento dell'orecchio dallo stesso lato, così come l'asimmetria frontale e l'asimmetria facciale.
Questa forma dimostra che l’asimmetria posteriore può progredire e coinvolgere la parte anteriore della testa causando la deformazione della faccia.Nella maggior parte dei casi, l'asimmetria facciale è del tessuto puramente molle, anche se nei casi più severi, una certa asimmetria ossea può comunque svilupparsi.

Tipo 5 In pazienti con questo tipo di Plagiocefalia, è presente un'asimmetria posteriore della testa, il malposizionamento delle orecchie, un’asimmetria importante della fronte, ed un’asimmetria facciale. Si ha la possibilità di una limitata espansione del cervello, con una compensazione laterale o verticale della forma della testa.

I tipi da 1 a 3 vengono considerate plagiocefalie da lievi a moderate e rispondono bene ai trattamenti manuali, sono le più frequenti, e non lasciano conseguenze di nessun tipo nel tempo.
Le forme 4 e 5 invece, necessitano, per essere curate, dell’utilizzo di un caschetto correttivo. 

5. Conseguenze e Problematiche

Come descritto nel capitolo precedente, la maggior parte delle plagiocefalie si risolve spontaneamente o con l’aiuto di trattamenti manuali.

Le possibili conseguenze riguardano esclusivamente le forme più gravi che non vengono sottoposte a nessun tipo di trattamento nel primo anno di vita.

In questi casi, ci sono degli studi che descrivono delle possibili conseguenze in diversi ambiti:
● ortopedico
● neurologico
● uditivo
● visivo

Ortopedico

Problemi occlusali: I casi più gravi (3-4-5 tipo della scala di valutazione di Argenta) presentano un avanzamento dell’orecchio rispetto a quello opposto. Come conseguenza, dove l’orecchio avanza può avanzare anche la mandibola e questo, come risultato, può dare un disturbo dell’occlusione.

Torcicollo miogeno: può essere causa o conseguenza della plagiocefalia. Nel torcicollo miogeno si ha una contrazione non simmetrica dei muscoli del collo che può portare a plagiocefalia. Si è visto inoltre come dei torcicolli non trattati precocemente possano provocare asimmetrie del viso.

Scoliosi: può insorgere nei primi 6 mesi di vita in bambini con plagiocefalia.

Neurologico

Riguardo ad una possibile relazione tra plagiocefalia e ritardo dello sviluppo neurologico ci sono studi contraddittori.

Alcuni studi hanno evidenziato che non esiste una differenza dello sviluppo del linguaggio a 6 mesi di età tra bambini che presentano plagiocefalia e bambini senza plagiocefalia.

Altri studi invece mostrano che i bambini di 36 mesi con plagiocefalia hanno un ritardo cognitivo, di linguaggio e di relazione con i genitori rispetto a bambini che non presentavano plagiocefalia.

Infine, nello sviluppo neuromotorio, e cioè nelle abilità fisiche dei bambini, in età prescolare, si è visto che bambini di 3-5 anni con plagiocefalia avevano maggiori disturbi di equilibrio ed elasticità.

E’ importante però, sottolineare che non è dimostrato che sia la plagiocefalia a provocare tali disturbi, ma che sicuramente può essere considerata come un fattore predisponente. Alcuni autori sostengono infatti che può essere un indice predittivo di ritardo sul quale intervenire precocemente.

Questi studi sono ancora sperimentali e non completamente verificati e certi.

Uditivo

Uno studio ha effettivamente riscontrato dei disturbi dell’udito nei neonati che presentano plagiocefalia, in particolare nei casi più gravi con avanzamento di un orecchio rispetto a quello del lato opposto.
Altri studi hanno anche analizzato una possibile relazione tra otiti nei bambini e plagiocefalia. Qui non è stata trovata una correlazione diretta ma sembra esserci una relazione fra otite media e gravità della plagiocefalia che andrebbe studiata meglio.

Visivo

Sembra esserci una relazione tra plagiocefalia e sviluppo del campo visivo anche se non esiste correlazione fra la gravità della plagiocefalia e gravità del disturbo visivo. Uno studio evidenzia maggior astigmatismo nei bambini con plagiocefalia. 

6. Trattamenti per la Plagiocefalia

 Il trattamento manuale è efficace nel risolvere la plagiocefalia

Qualsiasi forma di plagiocefalia risponde bene ad un adeguato trattamento.
Spesso i pediatri, in caso di forme lievi di plagiocefalia, non consigliano nessun tipo di trattamento consapevoli che la crescita spontanea del bambino porterà ad un naturale miglioramento. Questo è quasi sempre un giusto atteggiamento. La testa dei bambini ha importanti margini di crescita e miglioramento. 
Ma è anche importante valutare anche in quale momento è comparsa la plagiocefalia.
Un bambino che a cinque mesi inizia a sviluppare una lieve plagiocefalia non è preoccupante. E’ stato per cinque mesi sdraiato a pancia in su ed è abbastanza normale che possa esserci un lieve appiattimento. A breve raggiungerà la posizione seduta diminuendo il tempo di permanenza di appoggio della testa. Questo farà si che la crescita possa proseguire in maniera naturale, senza più pressioni, ed il lieve appiattimento si correggerà spontaneamente.
Un bambino che invece già all’età di due mesi sviluppa una plagiocefalia, è un bambino che va valutato con attenzione. 
In questa situazione è importante fornire consigli e istruzione pratiche ai genitori sul posizionamento del bambino, perché ancora per diversi mesi resterà con la testa in appoggio.
Nei casi in cui il bambino mantiene comunque la testa ruotata sempre dalla stessa parte, con un progressivo peggioramento dell’appiattimento posteriore, è indicata una visita pediatrica, per capire se si è giunti ad una situazione dove si richiedono dei trattamenti manuali per correggere il problema.
In questi casi, dove è richiesta un intervento di trattamento manuale, il fisioterapista e l’osteopata sono le figure più adatte a poter svolgere un lavoro efficace e sono quelle che dovrebbero essere prese in considerazione in tutte quelle situazioni che non si correggono spontaneamente.
I dati ufficiali confermano inoltre che il trattamento manipolativo è efficace nella cura della plagiocefalia. 

6a) Trattamento Fisioterapico

Anche il trattamento fisioterapico si è dimostrato efficace nel trattamento della Plagiocefalia. 
In particolare, considerando che spesso il torcicollo muscolare è la prima causa della plagiocefalia, sia esso legato al parto o alla posizione in utero, un suo trattamento precoce può essere fondamentale.
Anche perché, si è visto, che il torcicollo può essere causa di un ritardo dello sviluppo motorio.
Il trattamento fisioterapico può essere d’aiuto anche a scopo preventivo perché può aiutare il bambino ad acquisire più velocemente nuove abilità motorie quali il rotolarsi e l’assunzione della posizione seduta, evitando il mantenimento di posizioni fisse che creano l’appiattimento della testa.
In particolare il trattamento fisioterapico nella plagiocefalia è mirato a :
● rinforzare la muscolatura del collo e del tronco
● mobilizzare il capo da entrambi i lati
● rilassare i muscoli del collo che creano torcicollo
● dare consigli pratici ai genitori

6b) Trattamento Osteopatico

L'Osteopatia utilizza tecniche molto dolci 

Il trattamento osteopatico è un approccio manuale molto dolce e naturale.
In particolare, l’osteopata, applica sulla testa del bambino delle manovre molto delicate al fine di:
● rimodellare il cranio
● allineare la postura del bambino
● eliminare eventuali compressioni legate al parto
● prevenire che alcune pressioni sui nervi cranici possano essere causa di disturbi quali difficoltà di suzione, reflusso, irritabilità
Il trattamento manuale delle “fontanelle” (suture craniche) da parte di un osteopata, ha dimostrato di essere molto utile nel far diminuire i tempi di presenza della plagiocefalia (anche se gli studi completati ad oggi non sono ancora conclusivi). 

Altri studi confermano che contribuisce al miglioramento delle asimmetrie craniche nei bambini al di sotto dei 6 mesi e che può essere utile anche a scopo preventivo.

Alcuni test utilizzati in osteopatia, infatti, si sono dimostrati utili per capire quali neonati avessero delle predisposizioni a sviluppare plagiocefalia e quindi a poter prevenire efficacemente il suo insorgere.

6c) Trattamento con Caschetto

Plagiocefalia - Trattamento con Caschetto

Il confezionamento di un caschetto su misura per correggere la plagiocefalia è una soluzione che viene presa in considerazione raramente. 
Normalmente i consigli dati ai genitori ed i trattamenti manuali sono sufficienti a risolvere la maggior parte delle situazioni di plagiocefalia.
Laddove queste soluzioni non sono state sufficienti o efficaci, e nei casi valutabili di tipo 4 e 5 sulla scala proposta dal dott. Argenta, il trattamento con caschetto è molto utile ed indicato.
Il caschetto è un sistema creato su misura della testa del bambino. 
Normalmente si applica per la durata dell’intero giorno nel primo mese di intervento e successivamente, se necessario, si rimodella un secondo caschetto da usare di notte nel mese successivo.
Il principio con il quale viene creato è quello di offrire delle resistenze all’espansione cranica nelle zone che hanno avuto un maggior sviluppo per favorire quelle che invece hanno avuto minor sviluppo e schiacciamento.
L’evoluzione tecnologica ed i nuovi materiali usati lo hanno reso meno ingombrante e meno pesante. 
Ha dato inoltre anche dei buoni risultati quando utilizzato per curare asimmetrie facciali dovute a plagiocefalia.
Generalmente il caschetto non va utilizzato nei primi sei mesi di età, in quanto il bambino non ha ancora la capacità di controllo del capo e mettere un peso sulla testa potrebbe essere un ostacolo all’acquisizione di questa abilità. Inoltre, spesso le plagiocefalie hanno un importante miglioramento nei primi mesi percui potrebbe anche non essere necessario ricorrere al suo utilizzo.
Alcuni medici sostengono pertanto, di non utilizzare il caschetto prima dei 5 mesi. 
Ci sono studi che dimostrano l'efficacia del trattamento con caschetto anche dopo i 12 mesi di età del bambino. Per questo, le indicazioni sono quelle di intervenire prima con la fisioterapia e l’osteopatia e, solo se questi ultimi trattamenti non si dimostrano efficaci, ricorrere all’utilizzo del caschetto.

7. Consigli Pratici

Nella mia esperienza clinica ho constatato che molto spesso i bambini hanno un lato verso il quale ruotano più facilmente e per più tempo la testa. E questo avviene non in seguito a torcicollo miogeno ma esclusivamente perché la ritengono una posizione più naturale per loro, magari proprio perché è quella che hanno mantenuto a lungo in utero.
Sono bambini, infatti, che se stimolati adeguatamente nella direzione opposta sono in grado di ruotare e mantenere il capo a lungo anche nella posizione meno congeniale, (escludendo, quindi di fatto, la presenza di un torcicollo miogeno).
E’ fondamentale quindi la collaborazione dei genitori per stimolare il bambino a girare la testa dal lato meno usuale. Lo scopo è evitare che il bambino mantenga la testa sempre nella stessa posizione, perché è spesso proprio questo atteggiamento che porta all’insorgere della plagiocefalia.
A riprova di ciò, qualunque trattamento manuale atto a curare la plagiocefalia risulterà inefficace se, una volta concluso, il bambino riprenderà a mantenere la testa ruotata o inclinata nel lato preferenziale per la maggior parte della giornata.
Per questo la collaborazione dei genitori nel cercare di organizzare la posizione del bambino in modo che gli stimoli siano tutti rivolti dalla parte non preferenziale è decisiva nell’ottenere dei buoni risultati.
In particolare:
a. Quando dormeNel caso di notte il bambino dorma vicino ai genitori, fare in modo che essi si trovino dal lato non preferenziale così che che il bambino sia stimolato a girare la testa da quella parte.
b. Cuscini e asciugamaniQuando il bambino riposa, è bene posizionarlo sul fianco con l’aiuto di cuscini e asciugamani, sollevando la spalla e il bacino in modo che tenda ad essere più comodo nel portare la testa verso il lato non preferenziale, stando attenti a che non si possa girare sulla pancia.
c. Lato preferenzialeDi giorno, far si che dal lato dove il bambino è rivolto spontaneamente per più tempo ci sia una parete bianca, poco stimolante, mentre dall’altra parte la vita della casa, la voce dei genitori, la luce di una finestra, la televisione o la musica di una radio attirino la sua attenzione. Idem per quegli attrezzi o stimoli visivi/sonori quali la palestrina o i giochini sonori. Vanno sempre posizionati dal lato opposto a dove il bambino abitualmente tiene girata la testa.
d. AllattamentoIl bambino va allattato stando attenti che si rivolga bene ad entrambi i seni della mamma. Durante l’allattamento, infatti, avrà un seno al quale si rivolge più facilmente ed un’altro al quale farà più fatica avvicinarsi. Ciò che bisogna fare è evitare che il bambino abbia la testa sempre ruotata dalla stessa parte e che invece la ruoti bene per raggiungere entrambi i seni.
e. Quando è sveglioDurante il giorno è una buona idea mettere frequentemente il bambino sulla pancia. Questa normalmente non è una posizione amata dai bambini. Ciò che è utile è che nel tentativo di liberarsi da quella posizione scomoda il bambino tenderà a sollevare la testa rinforzando i muscoli del collo e della schiena.
f. Cuscino specialeUtilizzare un cuscino per plagiocefalia se, nonostante tutti gli accorgimenti, il bambino tende a mantenere comunque la posizione del capo ruotato sempre dalla stessa parte. Il cuscino è strutturato in modo da distribuire il peso della testa in maniera uniforme diminuendo la pressione sulla testa.

Un’adeguata valutazione e gestione della plagiocefalia, con il coinvolgimento di tutte le figure che si relazionano con il bambino, può portare ad importanti miglioramenti in pochi mesi. 
I mezzi terapeutici a disposizione sono tali da poter garantire un approccio adeguato ed un sicuro miglioramento e prevenzione di possibili danni secondari.
Fondamentale è una diagnosi precoce in modo da poter intervenire in maniera adeguata e garantire rapidi miglioramenti.